※個人情報保護方針に同意いただいた上で以下のフォームにご入力ください。
※@assurance-fukushima.jpからのメールを受け取れるようPC・スマホ・携帯の設定をお願いします。
※必須は必須項目ですので入力漏れのないようお願いします。

 

お名前
必須
姓: 名:
お名前
(フリガナ)
必須
セイ: メイ:
メールアドレス
必須

※このアドレスへ返信が来ます。お間違えのないようご入力ください。
郵便番号
※半角数字 例)9640915
必須
ご住所
必須
建物名等
電話番号
※半角数字
必須
性別
必須
生年月日
※半角数字のみ入力
必須
現在の状況
必須
おしごとを決めたい時期を教えてください
必須
希望職種 ※複数選択可
必須
希望の働き方 ※複数選択可
必須
希望勤務地 ※複数選択可
必須
お持ちの資格等
※すべてご入力ください。資格をお持ちでない方は「なし」とご入力ください
必須
ご登録いただいた方へのご案内方法
必須
その他ご要望ご質問等
会員登録
必須
会員登録(無料)
個人情報保護方針を必ずお読みいただいた上で
ご登録ください。
→こちらをクリックして個人情報保護方針を開く
(チェックを入れてください)