看護補助者養成講座へお申込みのみなさまへ
現在「新型コロナウイルス感染症」がいまだ収束せず、今回受講するにあたり感染拡大を防ぐために「問診票」のご入力をお願いしております。
なお、「問診票」にご入力をいただかない場合、受講申込みに進むことができません。
感染拡大防止、予防の観点からもみなさまのご理解とご協力をお願いいたします。

  • Step 1
  • Step 2
  • Step 3
  • 完了

★新型コロナウイルス感染拡大防止のための問診★

必須氏名
必須フリガナ
必須年齢(歳)
必須電話番号(携帯/電話) ※ハイフンなしで入力
※日中にご連絡の取りやすい番号をご入力ください

必須メールアドレス ※メールアドレスをお持ちでない方は、お電話にてお申し込みください
 TEL0243-24-7335

必須申込み入力時の体温(℃)
必須過去14日以内に同居(人)、職場(人)に渡航歴がある
上記「有」の方のみ入力 国名:

帰国:
必須過去14日以内に同居(人)、職場(人)に県外に出かけた、出張した人がいる
上記「有」の方のみ入力 都道府県名:

いつ:
過去14日前から本日までの間で、ご自身の症状等の有無をご回答ください
1.咳はありますか
2.息切れはありますか
3.鼻みず・鼻づまりはありますか
4.のどの痛みはありますか
5.においや味の異常はありますか
6.全身のだるさはありますか
7.頭痛はありますか
8.吐き気・嘔吐はありますか
9.目の充血はありますか
10.関節痛・筋肉痛はありますか
11.「2週間以内」に37.5℃以上の発熱がありましたか
12.「2週間以内」に新型コロナウイルス感染症に罹った人との接触がありましたか
過去14日前から本日までの間で、同居(人)、職場(人)の症状等の有無をご回答くだい
1.咳はありますか
2.息切れはありますか
3.鼻みず・鼻づまりはありますか
4.のどの痛みはありますか
5.においや味の異常はありますか
6.全身のだるさはありますか
7.頭痛はありますか
8.吐き気・嘔吐はありますか
9.目の充血はありますか
10.関節痛・筋肉痛はありますか
11.「2週間以内」に37.5℃以上の発熱がありましたか
12.「2週間以内」に新型コロナウイルス感染症に罹った人との接触がありましたか
過去14日以内に下記の施設、店舗に行かれたところがあるかの有無をご回答ください
1.飲食店での会合
2.スポーツジム
3.ライブハウス
4.カラオケ
5.映画館
6.その他:密集する場所
過去14日間以内に行った行動を選択してください
通勤していた(テレワークは除く)通学していた(在宅授業は除く)いずれも該当しない
以上になります。
また、この問診は新型コロナウイルス感染拡大を防止するために実施しているものです。
他の用途に使用することはありません。


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